DLH Kab. Sarolangun

Pengaduan Pencemaran Lingkungan

Home
Pengaduan
Pencemaran Lingkungan

shape

shape

shape

shape

shape

FORM PENGADUAN PENCEMARAN LINGKUNGAN

INDENTITAS PELAPOR

Nama

NIK/No. SIM

Alamat

No. Tlp

PERKIRAAN SUMBER PENCEMARAN / PERUSAKAN LINGKUNGAN

Nama Usaha

Nama Pimpinan

Jenis Usaha

Lokasi Usaha

URAIAN SINGKAT MASALAH

Waktu Diketahui

Lokasi Pencemaran

Uraian Kejadian

Dampak

Penyelesaian

Bukti Gambar